Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Kielcach

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 15 lutego 2018 r.

Sąd Okręgowy w Kielcach II Wydział Cywilny Odwoławczy

w składzie:

Przewodniczący: SSO Magdalena Bajor-Nadolska

Sędziowie: SSO Anna Pać-Piętak (spr.)

SSO Hubert Wicik

Protokolant: starszy sekretarz sądowy Ewa Banaszek

po rozpoznaniu w dniu 15 lutego 2018 r. w Kielcach

na rozprawie

sprawy z powództwa A. M. (1)

przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. w W.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Rejonowego w Kielcach

z dnia 4 lipca 2017 r. sygn. I C 51/16

I.  oddala apelację,

II.  zasądza od (...) Zakładu (...) na (...) S.A. w W. na rzecz A. M. (1) kwotę 1800 (jeden tysiąc osiemset) tytułem kosztów postępowania apelacyjnego stanowiących w całości wynagrodzenie pełnomocnika powódki ustanowionego z urzędu.

II Ca 1490/17

UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 4 lipca 2017 roku Sąd Rejonowy w Kielcach zasądził od (...) Zakładu (...) na (...) S.A. w W. na rzecz A. M. (1) kwotę 12.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 12 lipca 2013 roku do dnia zapłaty (pkt I), zasądził od (...) Zakładu (...) na (...) S.A. w W. na rzecz A. M. (1) kwotę 2952 zł tytułem zwrotu kosztów procesu wynosi w postaci wynagrodzenia pełnomocnika z urzędu (pkt II), nakazał pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Kielcach kwotę 1943,41 zł tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych (pkt III).

Sąd Rejonowy ustalił stan faktyczny, z którego wynika, że A. M. (1) była pracownikiem (...) Oddział w K.. A. M. (1) cierpi na niewydolność nerek w przebiegu rodzinnej torbielowatości nerek i od co najmniej 2003 roku leczona jest dializami. W 2011 roku przebyła operację usunięcia nerki prawej. Ponadto A. M. (1) cierpi na nerkopochodne nadciśnienie tętnicze i nerkopochodną nadczynność przytarczyc. Powyższe schorzenia doprowadziły też do osteoporozy oraz kruchości kości. Z dniem 12 września 2012 roku A. M. (1) zakończyła pracę w (...) w K. z uwagi na stan zdrowia za porozumieniem stron. A. M. (1) wyraziła wolę kontynuowania ubezpieczenia po zakończeniu ubezpieczenia. Ostatnia składka została pobrana październiku 2012 roku. W dniu 31 października 2012 roku A. M. (1) przystąpiła do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P plus w wariancie III z sumą ubezpieczenia 12.000 zł. Początek ubezpieczenia przypadał na dzień 1 listopada 2012 roku. Umowa ubezpieczenia obejmowało także świadczenia z tytułu niezdolności do pracy rozumianej jako utrzymującą się w okresie odpowiedzialności (...) S.A. dłużej niż 180 dni całkowitą i długotrwałą niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie oraz do samodzielnej egzystencji, będącej rezultatem nieszczęśliwego wypadku lub choroby. Z deklaracji 2075 do polisy (...) nr jednostki 2450 wynika, że w zakresie niezdolności do pracy mają zastosowanie warunki o kodzie (...) oraz w przypadku tego rodzaju ryzyka nie istnieje karencja. W dniu 27 marca 2013 roku A. M. (1) upadła na schodach i doznała złamania szyjki kości udowej prawej. Złamanie miało charakter patologiczny bowiem powstało wskutek upadku niskoenergetycznego tj. z własnej wysokości a do urazu doszło z uwagi na osteoporozę będącą pochodną schorzenia nerek i przytarczyc. W dniach 7 -10 kwietnia 2013 roku A. M. (1) przeszła zabieg częściowego usunięcia przytarczyc, bowiem bez tego zabiegu niemożliwe było leczenie złamania. Po tym zabiegu została przeniesiona na Oddział Ortopedyczny, gdzie w dniu 23 kwietnia 2013 roku przeszła operację wszczepienia endoprotezy całkowitej stawu biodrowego prawego. W ten sposób patologiczne złamanie szyjki kości udowej zostało wyleczone. Stan zdrowia A. M. (1) po doznaniu urazu z dnia 27 marca 2013 roku sprawia, że jest ona niezdolna do wykonywania jakiejkolwiek pracy w dowolnym zawodzie oraz niezdolna do samodzielnej egzystencji. Od 1 kwietnia 2014 roku A. M. (1) otrzymuje zasiłek pielęgnacyjny w związku z uznaniem ją za niezdolną do samodzielnej egzystencji. A. M. (1) zgłosiła szkodę w dniu 11 czerwca 2013 roku.

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd uznał, że powództwo zasługuje na całkowite uwzględnienie. Okolicznością bezsporną w niniejszej sprawie jest, że A. M. (1) zawarła z (...) S.A. umowę ubezpieczenia na życie i jest główną uposażoną do pełnego korzystania z niego. Treść tej umowy wynika ze zgromadzonych w sprawie dokumentów, w szczególności ze złożonych przez stronę pozwaną ogólnych warunków umowy kod warunków (...). Sam fakt zawarcia umowy wynika z deklaracji przystąpienia do grupowego ubezpieczenia z dnia 31 października 2012 roku a nadto strona pozwana nie kwestionowała tej okoliczności. Suma ubezpieczenia ustalona na kwotę 12.000 zł wynika załącznika nr 1 (ZUS) i ta okoliczność także nie jest kwestionowana przez stronę pozwaną. W odniesieniu do kodu warunków, Sąd Rejonowy podniósł, że z treści polisy z dnia 1 czerwca 2007 wynika, że kod ogólnych warunków ubezpieczenia w zakresie niezdolności do pracy to (...). Strona pozwana konsekwentnie jednak we wszystkich pismach kierowanych do powódki w toku postępowania likwidacyjnego powoływała się na kod warunków (...) i takie też warunki złożyła do odpowiedzi na pozew. Wreszcie taki kod warunków został wskazany w wygenerowanym dokumencie o nazwie DEKLARACJA, w którym wskazano, że w zakresie niezdolności do pracy mają zastosowanie warunki kod (...). W takiej sytuacji Sąd przyjął, że decydujące znaczenie na ustalenie treści umowy łączącej A. M. (1) ze stroną pozwaną ma treść DEKLARACJI, bowiem to ten dokument pozwala na ustalenie, jaki kod warunków powinien mieć zastosowanie w relacji między A. M. (1) a (...) S.A. Ustalając fakt, czy A. M. (1) jest niezdolna do pracy w rozumieniu umowy Sąd oparł się głównie o opinię biegłej E. W.. Jedynie ta opinia wprost odnosi się do definicji niezdolności do pracy w rozumieniu umowy. Definicja niezdolności do pracy w rozumieniu umowy zawiera zasadnicze dwie przesłanki, które muszą zaistnieć kumulatywnie. Pierwszą z nich jest utrzymująca się co najmniej przez 180 dni całkowitą i długotrwałą niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie, drugą z nich jest utrzymująca się przez ten sam okres czasu jednoczesna niezdolność do samodzielnej egzystencji. Obydwie te przesłanki muszą być rezultatem nieszczęśliwego wypadku lub choroby. Należy zgodzić się z konkluzją biegłej E. W., że niezdolność do pracy w przypadku A. M. (1) powstała z dniem 12 września 2012 roku. Taki sam wniosek sformułowany jest w opinii biegłego G. S.. Z ustnej opinii biegłej E. W. wynika, że niezdolność do samodzielnej egzystencji powstała u powódki dopiero na skutek wypadku z dnia 27 marca 2013 roku. Wprawdzie z opinii biegłego G. S. wynika, że z punktu widzenia ortopedycznego leczenie patologicznego złamania szyjki kości udowej zostało zakończone i nie spowodowało niezdolności do pracy to jednak konkluzja ta dotyczy tylko i wyłącznie stanu powstałego na skutek urazu w oderwaniu od ogólnego stanu zdrowia A. M. (1). Ten sam biegły wskazał bowiem, ze stan niezdolności do pracy A. M. (1) powstał już wcześniej, w dniu 12 września 2011 roku. W ustnej opinii biegły ten stwierdził, że wyleczone złamanie szyjki kości udowej spowodowałby leki stopień niepełnosprawności jeśli ten uraz był oceniany w oderwaniu od ogólnego stanu zdrowia. Należy więc stwierdzić, że mimo wyleczenia złamania uraz ten pogorszył ogólny stan zdrowia. Taka sama konkluzja wynika z pisemnej i ustnej opinii biegłej C. L., która stwierdziła, że złamanie szyjki kości udowej pogarsza sytuację zdrowotną i utrudnia życie. W tej sytuacji Sąd podzielił wniosek biegłej E. W., że na skutek urazu A. M. (1) stała się osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Taka konkluzja znajduje również potwierdzenie w treści wyroku Sądu Okręgowego w Kielcach w sprawie V U 3354/14, gdzie ustalono, że A. M. (1) jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji, co stanowi przesłankę do przyznania zasiłku pielęgnacyjnego. Uwzględniając powyższe należy więc stwierdzić, że niezdolność do pracy w rozumieniu § 2 ust. 1 pkt 1 ogólnych warunków umowy powstała dopiero w dniu 27 marca 2013 roku a więc w dniu, w którym obok uprzednio istniejącej niezdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej zaistniał stan niezdolności do samodzielnej egzystencji. Stan taki trwa do chwili wyrokowania i nic nie wskazuje, aby w przyszłości sytuacja uległa zmianie a zatem z całą pewnością stan niezdolności do pracy trwał dłużej niż 180 dni. Dla zrealizowania wszystkich przesłanek warunkujących uznanie za niezdolnego do pracy w rozumieniu umowy istotne jest aby stan niezdolności był rezultatem choroby lub nieszczęśliwego wypadku. Nic nie stoi jednak na przeszkodzie aby stan ten był rezultatem i choroby i wypadku.

W ocenie Sądu pierwszej instancji, nie istnieją żadne przesłanki świadczące o wyłączeniu odpowiedzialności strony pozwanej. Stosownie do treści § 15 ogólnych warunków umowy po ukończeniu przez ubezpieczonego 55 roku życia (...) S.A. ponosi odpowiedzialność z tytułu niezdolności do pracy powstałej wyłącznie w wyniku nieszczęśliwego wypadku. A. M. (1) w dacie zaistnienie stanu niezdolności do pracy miała 51 lat. W ocenie Sądu nie ma również zastosowania § 16 owu, bowiem A. M. (1) nie podała w deklaracji przystąpienia żadnych niezgodnych z prawdą informacji i oświadczeń istotnych dla oceny ryzyka a (...) nie zapytało w deklaracji o występowanie przed początkiem ubezpieczenia chorób i stanów. Okoliczności te wynikają wprost z deklaracji przystąpienia. W niniejszej sprawie nie ma zastosowania także żadna z przesłanek wyłączenia odpowiedzialności wymienionych w § 17 owu. Nadto Sąd Rejonowy podniósł, że w niniejszej sprawie nie mają zastosowania dołączone do odpowiedzi na pozew postanowienia dodatkowe z dnia 1 marca 2006 roku do umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby potwierdzoną polisą nr (...), bowiem nie dotyczą one ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy.

O odsetkach ustawowych Sąd orzekł na podstawie art. 481 § 1 k.c. Uznał, że powódka dokonała zgłoszenia szkody w dniu 11 czerwca 2013 roku a więc termin do spełnienia świadczenia upływał z dniem 11 lipca 2013 roku i dlatego zasadnym było zasądzenie odsetek od dnia 12 lipca 2013 roku, zaś o kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 98 k.p.c.

Apelację od powyższego wyroku wniósł pozwany (...) Zakład (...) na (...) S.A. zaskarżając go w całości. Zarzucił:

1.  naruszenie prawa procesowego, tj.:

- art. 233 § 1 k.p.c. poprzez błędną ocenę zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, tj. dokumentacji medycznej powódki, zaświadczeń ZUS i opinii biegłych powołanych w sprawie i wyprowadzenie wniosków sprzecznych z zebranym materiałem dowodowym, skutkujące błędnymi ustaleniami faktycznymi przyjętymi za podstawę rozstrzygnięcia, tj. niewłaściwe przyjęcie, ze niezdolność do pracy powódki powstała w dniu 27 marca 2013 roku w sytuacji, gdy z opinii biegłych G. S. oraz E. W. wynika, że niezdolność do pracy powstała u powódki 12 września 2012 roku, biegła C. L. nie określiła daty powstania niezdolności do pracy, natomiast biegła A. M. (2) wprawdzie przyjęła datę 1 maja 2014 roku jako dzień powstania niezdolności do pracy, jednakże nie potrafiła wytłumaczyć na jakiej podstawie, a nadto w sytuacji, gdy z dokumentacji medycznej i zaświadczeń ZUS wynika jednoznacznie, że powódka została uznana za osobę ze znacznym stopniem niepełnosprawności już 19 lutego 2008 roku, a zatem uraz z dnia 27 marca 2013 roku nie spowodował utraty niezdolności do pracy, powódka doznała urazu już wtedy, gdy była do pracy niezdolna;

- art. 232 k.p.c. poprzez uwzględnienie powództwa w sytuacji, gdy powódka nie udowodniła, że niezdolność do pracy powstała dopiero w wyniku wypadku z 27 marca 2013 roku, a nadto z zebranego w sprawie materiału dowodowego (tj. z orzeczenia o stopniu niepełnosprawności z 22 maja 2013 roku) wynika, że niezdolność ta trwała już od 2006 roku;

2. naruszenie prawa materialnego, tj.:

- art. 361 § 1 k.c. poprzez nieprawidłowe uznanie, że niezdolność powódki do pracy pozostaje w związku ze zdarzeniem z dnia 27 marca 2013 roku w sytuacji, gdy z dokumentacji medycznej powódki, zaświadczeń ZUS oraz opinii biegłych wynika, że niezdolność ta (z uwagi na niepełnosprawność) istniała już od 2006 roku;

- § 2 ust 1 pkt 1 w zw. z § 4 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy w zw. z art. 805 k.c. poprzez nieprawidłowe uznanie, że niezdolność do pracy u powódki wystąpiła w okresie odpowiedzialności pozwanego w sytuacji, gdy z dokumentacji medycznej (tj. orzeczenia o stopniu niepełnosprawności z 22 maja 2013 roku) wynika jednoznacznie, że powódka była niepełnosprawna od 2006 roku, a znaczny stopień niepełnosprawności powódki z powodu choroby układu moczowego istnieje od 19 lutego 2008 roku, zatem przed datą zawarcia przedmiotowego ubezpieczenia, tj. 1 listopada 2012 roku, a nadto z orzeczenia ZUS wynika, że niezdolność do samodzielnej egzystencji powódki datowana jest od marca 2013 roku.

Mając powyższe na uwadze pozwany wnosił o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa w całości, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu w Kielcach. Ponadto wnosił o zasądzenie od powódki na jego rzecz zwrot kosztów procesu według norm przepisanych za obie instancje.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja pozwanego jest bezzasadna i nie zasługuje na uwzględnienie.

Sąd Okręgowy podziela i przyjmuje za własne wszystkie istotne dla rozstrzygnięcia ustalenia faktyczne i rozważania prawne przeprowadzone przez Sąd Rejonowy.

Sąd Okręgowy nie dopatrzył się uchybienia w zakresie art. 233 § 1 k.p.c., przewidującego zasadę swobodnej oceny dowodów. Zgodnie z tym unormowaniem, sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według własnego przekonania, na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego w sprawie materiału dowodowego. Ocena dowodów polega na ich zbadaniu i podjęciu decyzji, czy została wykazana prawdziwość faktów, z których strony wywodzą skutki prawne. Celem Sądu jest tu dokonanie określonych ustaleń faktycznych, pozytywnych bądź negatywnych i ostateczne ustalenie stanu faktycznego stanowiącego podstawę rozstrzygnięcia. Ocena wiarygodności mocy dowodów przeprowadzonych w danej sprawie wyraża istotę sądzenia w części obejmującej ustalenie faktów, ponieważ obejmuje rozstrzygnięcie o przeciwnych twierdzeniach stron na podstawie własnego przekonania sędziego powziętego w wyniku bezpośredniego zetknięcia ze świadkami, stronami, dokumentami i innymi środkami dowodowymi. Powinna odpowiadać regułom logicznego rozumowania wyrażającym formalne schematy powiązań między podstawami wnioskowania i wnioskami oraz uwzględniać zasady doświadczenia życiowego wyznaczające granice dopuszczalnych wniosków i stopień prawdopodobieństwa ich występowania w danej sytuacji. Jeżeli z określonego materiału dowodowego Sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to ocena Sądu nie narusza reguł swobodnej oceny dowodów (art. 233 § 1 k.p.c.) i musi się ostać choćby w równym stopniu, na podstawie tego materiału dowodowego, dawały się wysnuć wnioski odmienne. Na takim stanowisku stoi też ugruntowane i jednolite orzecznictwo Sądu Najwyższego, czego odzwierciedleniem jest chociażby wyrok SN z dnia 7 października 2005 roku, sygn. akt IV CK 122/05, lex nr 187124. Tylko w przypadku, gdy brak jest logiki w wiązaniu wniosków z zebranymi dowodami, lub gdy wnioskowanie Sądu wykracza poza schematy logiki formalnej albo, wbrew zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo- skutkowych to przeprowadzona przez Sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona. W judykaturze wskazuje się, że dla skuteczności zarzutu naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. nie wystarcza stwierdzenie o wadliwości dokonanych ustaleń faktycznych, odwołujące się do stanu faktycznego, który w przekonaniu skarżącego odpowiada rzeczywistości. Konieczne jest tu wskazanie przyczyn dyskwalifikujących postępowanie Sądu w tym zakresie. W szczególności skarżący powinien wskazać, jakie kryteria oceny naruszył Sąd przy ocenie konkretnych dowodów, uznając brak ich wiarygodności i mocy dowodowej lub niesłuszne im je przyznając (postanowienie SN z dnia 23 stycznia 2001 r., sygn. akt IV CKN 970/00, lex nr 52753). Zarzut ten nie może polegać jedynie na zaprezentowaniu własnych, korzystnych dla skarżącego ustaleń stanu faktycznego, dokonanych na podstawie własnej, przychylnej dla skarżącego oceny materiału dowodowego (postanowienie SN z dnia 10 stycznia 2002 r., sygn. akt II CKN 572/99, lex nr 53136).

W przedmiotowej sprawie powódka w dniu 1 listopada 2012 roku przystąpiła do grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby zawartej przez pozwanego ze Związkiem Zawodowym pracowników Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Umowa ta była zawarta na zasadach wynikających z Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia, stanowiących integralną część umowy. Zgodnie zatem z postanowieniami tych warunków zakresem ubezpieczenia była objęta m.in. całkowita niezdolność do pracy ubezpieczonego oraz samodzielnej egzystencji. Zauważyć przy tym należy, że w razie niejasności, niedomówień, braku jednoznaczności sformułowań ogólnych warunków umów, wynikające z tego wątpliwości należy tłumaczyć na korzyść ubezpieczonego (zob. Uchwała SN z dnia 31 marca 1993 roku, III CZP 1/93, OSNC 1993/10/170). Przy wykładni postanowień ubezpieczenia, w tym ogólnych warunków ubezpieczenia, należy uwzględniać cel umowy i interesy ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego (Uchwała SN z dnia 5 września 2008 roku I CSK 64/08, lex nr 457853). Wykładnia ta nie może pomijać celu, w jakim umowa została zawarta, a także natury i funkcji zobowiązania. Celem umowy jest zaś niewątpliwie udzielenie ubezpieczonemu ochrony na wypadek określonego w umowie ryzyka, w zamian za zapłatę składki. Umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i z tej przyczyny miarodajny do wykładni jej postanowień jest punkt widzenia tego, kto jest chroniony (wyrok SN z dnia 13 maja 2004 roku, V CK 481/03, lex 183801). W ocenie Sądu odwoławczego, Sąd Rejonowy prawidłowo zinterpretował ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy i stwierdził, że powódka wykazała w wymagany sposób zaistnienie całkowitej niezdolności do pracy oraz do samodzielnej egzystencji w rozumieniu ich § 2 pkt 1 ust. 1. Oczywistym jest także, że użycie w umowie spójnika „oraz” oznacza, że warunkiem odpowiedzialności ubezpieczyciela jest nie sama niezdolność do pracy, ale połączona z niezdolnością do samodzielnej egzystencji. W przedmiotowej sprawie nie ulega wątpliwości, iż celem umowy ubezpieczenia, którą na zasadzie dobrowolności została objęta powódka, było zapewnienie jej środków utrzymania na wypadek zaistnienia niezależnych od niej okoliczności związanych ze stanem zdrowia, które uniemożliwiałyby dalsze świadczenie pracy w dotychczasowym charakterze. Wymaga podkreślenia, iż umowę ubezpieczenia zawarł z pozwanym związek zawodowy pracowników Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a zatem podmiot ze swej natury dbający o należytą ochronę słusznych uprawnień osób, na rzecz których działa. Bez znaczenia przy tym są twierdzenia pozwanego, że niezdolność do pracy u powódki powstała w 2006 roku, a więc w okresie kiedy nie była objęta ubezpieczeniem grupowym wynikającym z przedmiotowej umowy i w związku z tym sam wypadek nie spowodował utraty do zdolności do pracy, bowiem doznała ona urazu kiedy była już niezdolna do pracy. Zauważyć bowiem należy, że jej stopień niepełnosprawności orzeczony w 2006 roku nie uniemożliwiał pracy biurowej, gdyż pracę umysłową wykonywała będąc zatrudnioną w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. Natomiast wskutek wypadku, do którego doszło w dniu 27 marca 2013 roku Miejski Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności stwierdził u powódki całkowitą niezdolność do pracy oraz orzekł o znacznym stopniu jej niepełnosprawności wskazując, że przyczyną niepełnosprawności obok choroby układu moczowego jest również upośledzenie narządu ruchu (oznaczone kodem 05 – R) (k. 63). Biegła A. M. (2) w opinii ustnej złożonej na rozprawie w dniu 22 grudnia 2016 roku wskazała, że wypadek, któremu powódka uległa w marcu 2013 roku pogłębił stan niezdolności do pracy, który już wcześniej u niej istniał (k. 231). Nie bez znaczenia jest również jednoznaczna opinia biegłej z zakresu medycyny pracy E. W., z której wynika, że niezdolność do pracy u powódki powstała od dnia 12 września 2012 roku, a stan niezdolności do samodzielnej egzystencji powstał na skutek wypadku, do którego doszło w dniu 27 marca 2013 roku kiedy to powódka upadła na schodach i doznała złamania szyjki kości udowej prawej. Biegła zaopiniowała, że w dacie 1 listopada 2012 roku powódka była niezdolna do pracy w rozumieniu § 2 ust. 1 pkt 1, to jest wystąpiła u niej długotrwała niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie. Dalej biegła zaopiniowała, że na skutek wypadku z dnia 27 marca 2013 roku istotnie pogorszył się stan zdrowia powódki, a skutki wypadku utrudniają jej życie na przewlekłej 3 razy w tygodniu dializoterapii (k. 243, 244). W opinii ustnej biegła wskazała, że z dniem 12 września 2012 roku powódka zakończyła pracę w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, ale już znacznie wcześniej, 182 dni przebywała na zwolnieniu lekarskim, a więc spełniała wszystkie przesłanki opisane w § 2 ust. 1 pkt 1, jednakże w tamtym czasie była jeszcze zdolna do samodzielnej egzystencji, być może jedynie okresowo wymagała opieki. Natomiast stan niezdolności do samodzielnej egzystencji powstał u niej na skutek wypadku w dniu 27 marca 2013 roku (k. 256). Zdaniem biegłej niezdolność do samodzielnej egzystencji będzie utrzymywał się do końca życia, a na stan zdrowia powódki rzutują dwie niezależne jednostki chorobowe, tj. schyłkowa niewydolność nerek w przebiegu rodzinnej torbielowatości nerek oraz stan po złamaniu szyjki kości udowej, które ma charakter patologiczny, albowiem powódka jako jedno ze schorzeń wtórnych cierpi na osteoporozę. Jest ona wywołana wtórną nadczynnością przytarczyc. W związku z tym dopiero po wypadku z dnia 27 marca 2013 roku spełniły się przesłanki, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 ogólnych warunków ubezpieczenia, czyli długotrwała niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji. Powódka na skutek przeprowadzonego leczenia złamania kości udowej odzyskała zdolność do poruszania się, natomiast biorąc pod uwagę ogólny stan jej zdrowia oraz wszystkie jej schorzenia, nie odzyskała zdolności do samodzielnej egzystencji (k. 257). Podkreślić przy tym należy, że wnioski biegłej E. W. co do daty kiedy u powódki doszło do powstania niezdolności do pracy korespondują z opinią biegłego ortopedy G. S., który w sporządzonej opinii także wskazał, że powódka od 12 września 2012 roku jest niezdolna do pracy z powodu chorób wewnętrznych (k. 138).

Sąd Rejonowy prawidłowo uznał także, że brak jest podstaw do zastosowania wyłączenia, o którym mowa w § 16 Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy, zgodnie z którym odpowiedzialność (...) SA nie obejmuje niezdolności do pracy ubezpieczonego będącej następstwem chorób lub stanów istniejących przed początkiem odpowiedzialności (...) SA w stosunku do ubezpieczonego. Zwrócić uwagę należy, że wyłączenia zawartego w § 16 nie można czytać w oderwaniu od definicji niezdolności do pracy, o której mowa w § 2 ust. 1 pkt 1. Sam skarżący w apelacji posługuje się pojęciem niezdolności do pracy, ale nie w rozumieniu Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia, lecz w rozumieniu przepisów orzeczniczych, o czym świadczy fakt, że powołuje się na orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez Miejski Zespół ds. orzekania o niepełnosprawności w K. z dnia 22 maja 2013 roku, z którego wynika, że niezdolność do pracy u powódki powstała w 2006 roku w rozumieniu przepisów orzeczniczych. Przyjęcie takiego rozumienia niezdolności do pracy jak chce tego apelujący, prowadziłoby w praktyce do sytuacji, w której wypłata świadczenia następowałaby w zupełnie wyjątkowych, jednostkowych wypadkach, co niewątpliwie nie było celem związku zawodowego zabiegającego o ochronę ubezpieczeniową dla swych członków. Pozwany jest profesjonalistą działającym od wielu lat na rynku ubezpieczeń, w tym grupowych ubezpieczeń pracowników z tytułu niezdolności do pracy. Powinien w sposób jasny i nie budzący wątpliwości formułować postanowienia zwieranych umów i ogólnych warunków ubezpieczenia. Jeszcze raz należy podkreślić, że w niniejszej sprawie nie mamy do czynienia z przepisami dotyczącymi orzekania o niepełnosprawności, lecz z konkretną umową grupowego ubezpieczenia pracowniczego, która definiuje pojęcie niezdolności do pracy i niezbędne jest spełnienie kumulatywnie dwóch przesłanek, a mianowicie niezdolności do pracy rozumianej jako niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji. Niewątpliwie w niniejszej sprawie dopiero w dniu wypadku powódki, to jest 27 marca 2013 roku zostały spełnione obie przesłanki, o których mowa powyżej.

Mając powyższe na uwadze Sąd Okręgowy na podstawie art. 385 k.p.c. oddalił apelację pozwanego o czym orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 98 k.p.c. Przy uwzględnieniu wyniku postępowania apelacyjnego nie zachodziła podstawa do przyznania kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powódce bezpośrednio na rzecz pełnomocnika i nakazania ich wypłacenia z funduszy Skarbu Państwa. Zważyć należy, iż koszty nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata (radcę prawnego) z urzędu stanowią element kosztów procesu i podlegają rozliczeniu między stronami zgodnie z regułami rozliczania tych kosztów. Jeżeli zatem strona korzystająca z takiej pomocy wygrywa proces, koszty adwokackie (radcy prawnego) zasądza się od przeciwnika na rzecz tej strony, a nie zaś przyznaje ze Skarbu Państwa bezpośrednio na rzecz adwokata (zob. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 8 września 1982 roku, sygn. akt I CZ 83/82, LEX nr 8459). Odpowiedzialność Skarbu Państwa za koszty nieopłaconej pomocy prawnej aktualizuje się dopiero w sytuacji, kiedy nie ma podstaw do obciążenia kosztami procesu przeciwnika strony reprezentowanej przez pełnomocnika z urzędu, albo gdy egzekucja tych kosztów, prawomocnie zasądzonych od przeciwnika, okazała się bezskuteczna.

Wobec oddalenia apelacji w całości, to pozwany, jako strona przegrywająca postępowanie apelacyjne w całości powinien zwrócić powódce wygrywającej to postępowanie poniesione koszty procesu, w tym koszty wynagrodzenia pełnomocnika, zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik sprawy. W związku z powyższym Sąd Okręgowy zasądził od pozwanego na rzecz powódki koszty zastępstwa procesowego, zgodnie z ogólnymi przepisami, w wysokości przewidzianej w rozporządzeniu dla pełnomocników w osobie adwokata Na kwotę 1800 zł złożyło się wynagrodzenie pełnomocnika powódki ustalone na podstawie § 2 pkt 5 w zw. z §10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie w brzmieniu obowiązującym od 27 października 2016 roku.

SSO Anna Pać- Piętak SSO Magdalena Bajor- Nadolska SSO Hubert Wicik

(...)

(...)